Formulaire d'adhésion membre actif

Nom

Prénom

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone

Autre

Courriel

Référence

Adhésion (cotisation annuelle) Adhésion (cotisation annuelle) Adulte 18 ans et + (10 $) Enfant 6 à 17 ans (5 $)

Date de l'adhésion {"daff_future_dates_only":"off","daff_past_dates_only":"off","daff_max_date":"","daff_max_future_days":"","daff_disabled_days":"","daff_disabled_dates":[""]}

Lien avec la personne atteinte Lien avec la personne atteintePèreMèreFrèreSœurFilsFilleConjoint.eEx-conjoint.eBeau-parentParent éloignéAmi.eCollègue de travailAutre

Autre

Âge de votre proche

Le lieu de résidence de votre proche Le lieu de résidence de votre proche Appartement Résidence familiale À votre domicile RI, RTF, RAC Autre

Autre

Le diagnostic Le diagnostic Dépression Maladie bipolaire Trouble de personnalité limite Troubles anxieux Troubles obsessifs-compulsifs Schizophrénie Trouble majeur de santé mentale (non diagnostiqué) Double problématique (santé mentale - toxicomanie) Autre

Autre

Autorisez-vous les membres du personnel de La Croisée à communiquer avec vous par téléphone? Autorisez-vous les membres du personnel de La Croisée à communiquer avec vous par téléphone? Oui Non

Pouvons-nous vous laisser un message sur le répondeur? Pouvons-nous vous laisser un message sur le répondeur? Oui Non

Comment désirez-vous recevoir le journal associatif L’Envol? Comment désirez-vous recevoir le journal associatif L’Envol? Poste Courriel

Acceptez-vous qu’il soit envoyé dans une enveloppe identifiée avec l’en-tête de La Croisée? Acceptez-vous qu’il soit envoyé dans une enveloppe identifiée avec l’en-tête de La Croisée? Oui Non

Pouvons-nous souligner votre anniversaire dans le journal associatif L’Envol? Pouvons-nous souligner votre anniversaire dans le journal associatif L’Envol? Oui Non

BESOINS ET ATTENTES - Avez-vous des sujets, des ateliers, des activités que vous aimeriez proposer?